» » Santé

Accident.
Toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l’adhérent, provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure.

Adhérent.
Toute personne physique ou morale, membre de l’Association des Assurés d’APRIL Assurances, qui adhère à la convention groupe et s’engage à payer ses cotisations.

Année d’adhésion.
Période d’un an qui sépare deux dates anniversaires de la prise d’effet des garanties. Le point de départ de cette période est la date d’effet de l’adhésion portée au Certificat d’adhésion.

Base de remboursement.
Tarif de base déterminée par la Sécurité Sociale française et pris en compte pour le calcul du remboursement des actes médicaux effectués par des praticiens conventionnés ou non conventionnés.

Bénéficiaire.
L’adhérent et éventuellement son conjoint et leurs enfants, ayant droit aux prestations en nature du régime d’assurance maladie français, admis à l’assurance. Ils sont inscrits au Certificat d’adhésion sur demande de l’adhérent.

CCAM.
Classification Commune des Actes Médicaux. Elle vise à la codification de l’ensemble des pratiques médicales et paramédicales.

Certificat d’adhésion.
Document remis à l’adhérent. Il confirme l’adhésion et précise pour chacun des bénéficiaires les garanties souscrites et le niveau choisi.

Conjoint.
L’époux ou l’épouse de l’assuré, non divorcé ni séparé de corps par un jugement définitif, le(a) concubin(e) déclaré(e) ou le cosignataire d’un Pacte Civil de Solidarité avec l’assuré.

Délai d’attente, de carence, de stage.
Période pendant laquelle les garanties ne sont pas encore en vigueur. Le point de départ de cette période est la date d’effet de l’adhésion portée au Certificat d’adhésion.

Date d’effet de garantie.
Date à laquelle l'adhérent peut prétendre à la garantie qu'il a souscrite après l'application des éventuelles périodes d'attente, de carence ou de stage.

Date d’effet de l’adhésion.
Point de départ du contrat. À ne pas confondre avec la date d’effet de garantie.

 

Exemple. 1ère année
     01/01/2015
     date d'effet de l'adhésion
     01/07/2015
     date d'effet de garantie
     délai d'attente, de carence, de stage (6 mois)  
<                                                  année d'adhésion                                                  >


Dépassement d’honoraires.
Frais médicaux dépassant le tarif de convention, non pris en charge par le Régime Obligatoire de l'adhérent et pouvant être remboursé par un contrat complémentaire santé APRIL.

Frais réels.
Montant des dépenses de santé réglé par l'adhérent, à un organisme hospitalier ou à une pharmacie.

Garantie viagère immédiate.
Votre contrat ne peut être résilié même si votre état de santé évolue (sauf en cas de non-paiement des cotisations).

Hospitalisation.
C'est le fait de recevoir des soins nécessitant un séjour minimal de 24 h dans un établissement hospitalier (un hôpital ou une clinique habilités à pratiquer des actes et des traitements médicaux auprès de personnes malades ou accidentées).

Maladie.
Toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente.

NOEMIE.
Norme Ouverte d'Échanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs : échanges d'informations entre les organismes d'assurance obligatoire (ex. : Caisse de Sécurité Sociale) et les organismes complémentaires (ex. : APRIL) pour :
- simplifier les démarches administratives,
- accélérer le processus de remboursement des frais de santé,
- éviter les flux de documents papier (dématérialisation).

PASS.
Plafond Annuel de la Sécurité Sociale. Salaire de référence de la Sécurité Sociale, base de calcul de cotisation, d'indemnité, de garantie, évoluant une seule fois au 1er janvier de chaque année.

PMSS.
Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale.

Praticiens du secteur conventionné.
- Secteur 1 : ces praticiens s'engagent à respecter le tarif fixé par la convention.
- Secteur 2 : ces praticiens conventionnés à honoraires libres s'engagent à fixer et à faire évoluer leurs honoraires avec mesure et peuvent dépasser le tarif de la convention.

Praticiens non conventionnés.
Ils n'adhèrent pas à la convention et ne sont soumis à aucune contrainte forfaitaire.

Prestation en nature.
Remboursement partiel ou total des frais engagés suite à maladie, maternité, accident du travail.

Questionnaire de santé.
Il permet à l’organisme complémentaire d’évaluer l’état de santé du futur assuré. Cette procédure aboutit à une acceptation (avec ou sans réserve) ou un refus médical.

RO. Régime obligatoire.
Régime légal prévoyant auquel est obligatoirement soumis l'assuré en fonction de son statut professionnel. Les principaux régimes sont :
- le Régime Général pour les salariés,
- le Régime d'Assurance Maladie pour les Travailleurs Non Salariés,
- le Régime Agricole.

Secteur conventionné.
- Secteur 1. Praticiens conventionnés.
Ils s’engagent à respecter le tarif fixé par la convention signée avec la Sécurité Sociale. Sans dépassement d’honoraires (sauf cas exceptionnels).
- Secteur 2. Praticiens conventionnés à honoraires libres.
Ils peuvent dépasser le tarif fixé par la convention signée avec la Sécurité Sociale (dépassement d’honoraires), mais s’engagent à le faire avec mesure.

Secteur non conventionné :
- Praticiens non conventionnés. Ils ne sont soumis à aucune contrainte tarifaire.

 

Secteur conventionné Secteur non conventionné
     Secteur 1. Praticiens conventionnés
     Secteur 2. Praticiens conventionnés à honoraires libres
     Praticiens non conventionnés
Tarif de Convention Tarif d'Autorité


Service paiement direct.
C'est une option additionnelle aux garanties complémentaires maladie sur certains produits qui dispense l'adhérent de l'avance des frais médicaux pour la pharmacie, l'optique, les soins et prothèses dentaires, les actes d'auxiliaires médicaux… Le bénéfice de cette option est soumis à conditions.

Sinistre.
Évènement, maladie ou accident mettant en jeu la garantie, alors que l’adhésion est en vigueur.

TA. Tarif d’Autorité.
Base de remboursement du régime obligatoire établie entre la Sécurité Sociale française et les fédérations des différents praticiens pour un médecin non conventionné.

TC. Tarif de Convention.
Base de remboursement du régime obligatoire établie entre la Sécurité Sociale française (base Métropole) et les fédérations des différents praticiens pour un médecin conventionné.

TC *.
Tarif de Convention sous déduction du remboursement du régime obligatoire du bénéficiaire.

TFR. Tarif Forfaitaire de Responsabilité.
Base de remboursement du régime obligatoire calculée sur la base d’un tarif de référence applicable à certains médicaments, dont la liste est établie par Arrêté ministériel.

TM. Ticket Modérateur.
Différence entre la base de remboursement de la Sécurité Sociale et la part prise en charge par le régime obligatoire.

TR. Tarif de Responsabilité.
Cela vise :
- le Tarif de Convention, si l’on parle de soins réalisés par un praticien conventionné,
- le Tarif d’Autorité, si l’on parle de soins réalisés par un praticien non conventionné.

 

TR. Tarif de Responsabilité
TC. Tarif de Convention TA. Tarif d'Autorité
Praticien conventionné Praticien non conventionné


Tiers payant.
Paiement direct, total ou partiel des frais médicaux, par les organismes de Sécurité Sociale et/ou complémentaires, en lieu et place de l’assuré.

Travailleurs Non Salariés (TNS).
Employeurs ou travailleurs indépendants exerçant une profession non salariée, non agricole (commerçant, artisan, profession libérale) bénéficiant du régime obligatoire d'assurance maladie des travailleurs non salariés, non agricoles.

 

 
Santé collective.


Affiliation.
Les employés d'un établissement adhérent (participants) sont affiliés aux contrats souscrits par cet établissement pour la catégorie de personnel dont ils font partie (application à l'activité Entreprise).

Année d’affiliation.
Période d’un an qui sépare deux dates anniversaires de la prise d’effet des garanties. Le point de départ de cette période est la date d’effet de l’affiliation portée au Certificat d’adhésion.

Participant.
Salarié bénéficiant d’une garantie au titre d’une adhésion collective.

-------------------
Source : APRIL Assurances.
Document non contractuel - Mise à jour : août 2015 - Copyright Cabinet Giraudon.

 

pixel_trans
pixel_trans
Aucun produit ne correspond à votre recherche.